Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

____________________________________________________________________

^{(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)}

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

__________________________                                    № ___________________

             ^{(дата составления)}

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)_________________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ____________________________________________________________________

7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________ .

9. Форма социального обслуживания ___________________________________.

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые

II. Социально-медицинские

III. Социально-психологические

IV. Социально-педагогические

V. Социально-трудовые

VI. Социально-правовые

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м², шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг:____________________________

                                                                                                                                        (указываются необходимые условия,

____________________________________________________________________

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

____________________________________________________________________.

         социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен____________________________                ____________________

            (подпись получателя социальных услуг или                          (расшифровка подписи)

                       его законного представителя[3])                                

Лицо, уполномоченное на

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

_________________________________________                      __________________________

        (должность лица, подпись)                                                        (расшифровка подписи)

М.П.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг                          

 от _____________ № ___________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг: ____________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов ________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению: ____________________________.

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

Рекомендации: ___________________________________________________.

М.П.